Enhver øjenplejer eller patient vil fortælle dig, at behandlingen af tørre øjne har ændret sig og udviklet sig drastisk gennem årene. - موقع العاب يوب

Ikke kun har behandlinger avanceret, men forskning har afsløret flere potentielle årsager og udløsere af tørre øjne og øjenbetændelse. Mens den almindelige tilstand kan være overvældende at behandle med dens mange variabler og behandlingsmuligheder, er identifikation af en årsag altid det første skridt, efterfulgt af forsøg og fejl af forskellige behandlingsmetoder.

Her vil vi høre fra eksperterne om de forskellige måder at gribe behandling med tørre øjne på og de metoder og interventioner, de har fundet de mest effektive for deres patienter.

Nærmer sig mulighederne

Der er tre ting, du skal overveje, før du beslutter dig for en behandlingsplan for din patient med tørre øjne, ifølge Esen Akpek, MD, professor i oftalmologi og reumatologi ved Johns Hopkins University School of Medicine og direktør for Ocular Surface Disease and Dry Eye Clinic på Wilmer Eye Institute i Baltimore. Dr. Akpek siger, at de tre overvejelser omfatter patientrapporterede symptomer og bekymringer, kliniske tegn og sygdommens sværhedsgrad.

“Først og fremmest skal vi erkende, at tørre øjne er en symptomatisk sygdom, idet vi er nødt til at tage fat på patientens bekymringer. Patientrapporterede resultater er meget vigtige,” bemærker Dr. Akpek. “Den anden ting, vi skal forholde os til, er de kliniske tegn, fordi de har implikationer. Kliniske tegn kan have at gøre med sløret syn eller fluktuerende syn, især cellulær erosion og kort opbrudstid. Både patientens bekymring og kliniker-målte kliniske tegn skal behandles på samme tid.

“Den næste ting er at bestemme sværhedsgraden af sygdommen,” tilføjer hun. “Alle behandlingsretningslinjer eller forslag er baseret på sværhedsgraden, men normalt er der uoverensstemmelse mellem den patientrapporterede og den klinikermålte sværhedsgrad. Så du skal starte med at bestemme, hvilken du skal adressere og hvordan.”

Dr. forstyrrer dagligdagen og være mere ivrige efter at finde en løsning til øjeblikkelig lindring.

“Hvis nogen er elendige, men deres øjne ikke engang ser dårlige ud, ville jeg kalde det noget, der skal haste, men er det et alvorligt tilfælde? Ikke nødvendigvis,” forklarer Dr. Latkany. “Det er problemet med denne tilstand. Du har tre undergrupper: Du har den, der ser forfærdelig ud, men som ikke føles så dårlig, bare en lille smule tør. Jeg vil stadig behandle den person lidt aggressivt. Dernæst har du patienten, som ikke ser så slemt ud, men som har det forfærdeligt. I interessen for at beholde patienten vil jeg prøve at gøre denne person glad og behandle deres symptomer, ellers går de i kaution og går til en anden. Men jeg har ikke så travlt med at behandle den patient, for de ser egentlig ikke så dårlige ud. Til sidst har du patienten, der både ser og føler sig forfærdelig. For den person er du nødt til at komme i gang med behandlingen hurtigt, for det er virkelig det mest alvorlige.”

Løs de underliggende årsager

For mange patienter kan symptomer på tørre øjne forbedres eller lindres ved blot at identificere og fjerne de faktorer, der forværrer inflammation eller unormal tåreproduktion. Tilskynd alle med pludseligt opståede tørre øjne til at gennemgå alle nye produkter, de har brugt eller været udsat for på det seneste, for at hjælpe med at identificere en mulig allergi eller irritationsmoment.

“De naturlige ting er enorme, men ofte forsømte,” forklarer Dr. Latkany. “Jeg får fat i nogen, der siger, at deres øjne brænder, så jeg spørger dem: ‘Har du brugt nogen nye fugtighedscreme eller en ny solcreme eller makeup-produkt?’ og de svarer: ‘Åh, ja, jeg har brugt dette produkt…’ Så jeg beder dem om at gøre mig en tjeneste og ikke gøre andet end at stoppe med at bruge det ene produkt. To uger senere vil de vende tilbage og sige: ‘Doktor, jeg har det bedre’, hvorimod denne person kunne være blevet tilsluttet, sat på Restasis eller Xiidra, fået LipiFlow eller intens pulserende lysbehandling, you name it. Nogle gange skal du bare sige: ‘Hey, stop bare med det, og lad os se, hvad der sker’«.

At finde årsagen til tørre øjne for at bestemme de bedste behandlingsmuligheder kræver konsekvent afhøring af patienten om deres symptomer, livsstil og vaner. “Det er så vigtigt at få informationen ud af patienten,” siger Dr. Latkany. “Nogle gange får du det ikke fra en tekniker, og nogle gange får jeg det ikke selv, når jeg stiller spørgsmålstegn ved den første eksamen. Jeg får det måske den anden eksamen eller den tredje eksamen. Men forsøm ikke historien – det er enormt.”

Et forslag Dr. Latkany giver til patienter med allergier, der kan være medvirkende til eller forårsage tørre øjne, er at investere i en luftrenser til deres hjem eller soveværelse. Hvis personen sover med øjnene åbne, foreslå en luftfugter for at øge fugten i rummet, eller bed personen om at bære en øjenmaske eller beskyttelsesbriller, mens han sover, og se om deres symptomer forbedres. “Til patienten med lagophthalmos, som har tørhed og ridser forårsaget af det, vil jeg sige ‘Hej, prøv denne Refresh PM-salve de næste tre nætter og se, hvordan du har det om morgenen.’ Måske vil jeg prøve to ting og foreslå øjenmasken og salven,” siger Dr. Latkany. Han anbefaler dog ikke at prøve manuelle terapier og medicinske dråber på samme tid for at kunne måle individuel effektivitet og undgå unødvendig indgriben.

Sammenflydende inferior corneal fluoroscein-farvning hos patient med tørre øjne og lagophthalmos på grund af Bells’ parese. (Billede udlånt af Esen Akpek, MD.)

Andre underliggende tilstande, der bidrager til tørhed, og som kan være værd at teste for, omfatter neurotrofisk keratitis (NK), som Dr. Akpek bemærker endda kan være forårsaget af vedvarende betændelse i øjet. “En ting, jeg for nylig begyndte at gøre for mine patienter med tørre øjne, er rutinemæssig kontrol af hornhindefornemmelse. Jeg har faktisk fundet ud af, at nedsat hornhindefornemmelse ikke er særlig ualmindeligt blandt patienter med svær tør central hornhinde, og især hvis de siger, de ikke har smerter, går mine tanker til NK. Hvis jeg tester dem, og de har nedsat hornhindefornemmelse, vil jeg ordinere den passende behandling, som er en rekombinant nervevækstfaktor,” siger Dr. Akpek. Oxervate er den nyeste FDA-godkendte rekombinante nervevækstfaktorterapi til behandling af NK.

Vatinee Bunya, MD, en lektor i oftalmologi ved Penn Medicine og meddirektør for Penn Dry Eye and Ocular Surface Center, opfordrer øjenlæger til at screene patienter for en anden potentiel underliggende årsag til tørhed og irritation i øjnene: Sjogrens syndrom. “Sjogrens er meget underdiagnosticeret,” advarer Dr. Bunya. “Størstedelen af Sjogrens patienter har tørøjesymptomer, og som øjenplejere er vi de første til at se dem. Bare at spørge om tilstedeværelsen af symptomer som mundtørhed eller træthed kan hjælpe dig med at opdage det underliggende Sjögrens syndrom.”

Uanset om det er miljømæssigt, underliggende eller systemisk, vandig mangel eller meibomisk kirteldysfunktion, vil det at identificere årsagen til tørre øjne hjælpe dig med at indsnævre behandlingsmulighederne og guide dig og din patients næste skridt.

Topisk terapi

Når undgåelse af miljømæssige triggere kommer til kort, er her den seneste tankegang om aktuelle muligheder.

• Kunstige tårer. Gennemprøvede kunstige tårer holder stadig som den første ting at ordinere en patient, der klager over symptomer på tørre øjne i næsten alle milde til moderate tilfælde (men hvis symptomerne er milde og tilbagevendende, skal du også fortsætte med at undersøge den potentielle rolle af miljøfaktorer ).

Det er vigtigt at anbefale konserveringsfrie dråber til patienter, som vil bruge dem dagligt for at forhindre bimatoprost bivirkninger. Øjendråber med konserveringsmidler er kun sikre til lejlighedsvis patientbrug; med andre ord, for folk, der ikke ofte har tørre øjne og sandsynligvis ikke er på dit kontor.

Dr. Bunya siger, at hun altid råder patienter til at starte behandlingsprocessen ved konsekvent at bruge konserveringsmiddelfrie dråber, men bemærker, at patientens compliance kan være et problem for nogle.

“Til patienter med milde tørre øjne vil jeg normalt anbefale kunstige tårer uden konserveringsmiddel, der kommer i individuelle hætteglas,” siger Dr. Bunya. “Det er vigtigt, at de er fri for konserveringsmidler, fordi tårer på flaske har konserveringsmidler i dem, og de kan faktisk forårsage tørre øjne, hvis du bruger dem ofte. Normalt vil jeg starte behandlingen ved at fortælle patienterne, at de skal bruge dråberne to til fire gange hver dag for at starte, selvom deres øjne føles okay. Ofte vil patienterne kun bruge dråberne, hvis deres øjne generer dem, men så er det svært at få øjnene til at få det bedre, når de først er irriterede. Så mange gange, selv bare at starte med to gange om dagen, hver dag i et par uger er et nyttigt første skridt.”

Dr. Akpek tilføjer, at i tilfælde, hvor konserverede dråber skal bruges, er ikke-benzalkoniumchlorid (BAK) dråber den sikrere mulighed for at forhindre synsskader eller forværring af symptomer.

• Receptpligtig fald. For de patienter, der har brug for mere lindring, end kunstige tårer kan give, vil læger ofte henvende sig til en receptpligtig medicin rettet mod betændelse. Restasis (cyclosporin oftalmisk emulsion) 0,05%, Xiidra (lifitegrast oftalmisk opløsning) og Cequa (cyclosporin oftalmisk opløsning) 0,09% er de tre ikke-steroide anti-inflammatoriske dråber til tørre øjne. Den seneste FDA-godkendte dråbe, Eysuvis (loteprednol etabonate oftalmisk suspension) 0,25 %, er et okulært kortikosteroid godkendt til kortvarig behandling af tørre øjne.

Selvom de fleste øjenlæger er bekendt med effektiviteten af Restasis og Xiidra, med hensyn til de lægemidler, der er ankommet i de senere år, inducerede Cequa, sammenlignet med vehikel efter næsten tre måneder i to randomiserede, prospektive undersøgelser, en statistisk signifikant højere procentdel af øjne med stigninger på mindst 10 mm fra baseline i Schirmers befugtning.1 For Eysuvis’ del reducerede det i prospektive, randomiserede forsøg øjenbesvær gennem hele forsøgsperioden med en statistisk signifikant forbedring reduktion af ubehag i behandlingsgruppen på dag 15.2

Hvis hornhindefarvning fortsætter efter behandling, vil klinikere intensivere behandlingen. (Billede udlånt af Vatinee Bunya, MD.)

Dr. Latkany bemærker, at der er nogle bivirkninger, man skal være opmærksom på. “Ingen af disse receptpligtige lægemidler er hjemmegående,” siger han. “Alle har bivirkninger, der forhindrer en betydelig procentdel af patienterne i at bruge dem med succes. Fra svie, smerte og sløret syn for Restasis, Xiidra og Cequa, til forhøjet øjentryk og grå stær for Eysuvis, skal de overvåges omhyggeligt. Når det er sagt, tilbyder de lindring for nogle patienter, uanset om de bruges individuelt eller i kombination med hinanden.” Hvis det bruges i kombination, anbefaler eksperter, at patienter venter mindst 10 til 15 minutter mellem hvert produkts instillation. Dr. Latkany siger, at han undgår at ordinere de tre ikke-steroide dråber til patienter med okulær rosacea og tørre øjne, da de har en tendens til at have højere fejlfrekvenser på grund af negative bivirkninger.

Selvom dråber giver kortvarig lindring for mange, er det urealistisk at stole på nogen af dem til at behandle symptomer på lang sigt og kan endda gøre øjnene værre, forklarer Dr. Akpek. “At behandle tørre øjne med kun lokal medicin er kontraintuitivt. Hver gang du lægger topiske øjendråber på øjets overflade, forstyrrer du homeostasen af selve tårefilmen og fortynder de gode tårer, som patienter kan producere. Så jeg tror, at systemiske eller lokale behandlinger virker bedre i det lange løb.”

Punktale stik

For patienter, der ikke reagerer godt nok på dråber og oplever overskydende dræning af tårekanaler, er punktpropper stadig en af de mere effektive og mindst invasive behandlingsmuligheder til rådighed for kroniske tørre øjne. Punktal okklusion udføres normalt ret tidligt i behandlingen for patienter med moderat tørre øjne, som ikke finder tilstrækkelig lindring fra topisk medicin alene.

“Hvis du har solide beviser på kontoret for, at patienten har lav tåreproduktion (for eksempel en nedsat tåresø eller en lav Shirmers test), så ville jeg have en lav tærskel for at prøve punktal okklusion,” siger Dr. Bunya. “Særlig kontaktlinsebrugere har en tendens til at reagere godt på det.”

Dr. Latkany siger, at han vil sætte punktlige propper i hurtigere for nogle patienter end andre, men at hvert enkelt tilfælde skal håndteres ud fra en patients symptomsværhedsgrad og følgesygdomme. “For den rent vandfattige patient vil jeg starte med to nederste propper,” siger han. “Hvis de to nederste stik ikke er nok, laver jeg to øverste stik. Men i min store pulje af patienter er det bestemt ikke den mest almindelige patient. Selvom jeg kun ser patienter med tørre øjne, er det en blandet pose; for eksempel en person, der har vandmangel, som også har allergi eller rosacea, vil jeg behandle denne patient anderledes (behandle allergien og behandle betændelse for at se, om symptomerne forbedres, før jeg overvejer propper). Men jeg vil kun behandle med én ting ad gangen for at forstå, hvad der virker, og hvad der ikke gør.”

Christopher J. Rapuano, MD, chef for Wills Eye Hospitals Cornea Service, siger, at selvom han normalt ikke tøver med at tilstoppe nedre tårekanaler, er han bekymret for at tilstoppe øvre tårekanaler, fordi han har fundet ud af, at de ikke er så behagelige for patienten.

Meibomisk kirtel dysfunktion

Betændelse hos patienter med anterior blepharitis og meibomisk kirteldysfunktion skal først og fremmest behandles, da det er den grundlæggende årsag til MGD og øjenbesvær.

Den første tilgang til at håndtere milde tørre øjne på grund af meibomisk kirteldysfunktion er ved at instruere patienten i at rense deres øjenlåg, især hvis de ikke allerede har gjort det. Dr. Latkany mener, at dette er en afgørende del af en patients personlige øjensundhed, og at et konsekvent rengøringsregime kan have stor indflydelse på hyppigheden og sværhedsgraden af symptomer på tørre øjne.

“Jeg bruger ofte analogien med at rense dit tandkød og dine tænder,” siger Dr. Latkany. “Du skal bruge tandtråd, og du skal børste tænder hver dag. Så, når du går til tandlægen, gør de lidt bedre eller et arbejde, end du gør derhjemme. Men du kan ikke komme til mig hvert halve år og få mig til at rense dine øjenlåg, hvis du ikke har gjort det derhjemme og holdt trit med vedligeholdelsen.” Han anbefaler, at du afsætter 10 minutter til at instruere dine patienter i, hvordan de renser deres øjenlåg derhjemme og øger chancen for, at de kan overholde, hvis de ved, hvordan det skal gøres ordentligt.

Dr. Bunya understreger også vigtigheden af lågrensning for patienter med tørre øjne af alle sværhedsgrader, hvilket hun foreslår kan gøres ved hjælp af fortyndet babyshampoo eller håndkøbsrens. Derudover anbefaler hun at behandle mild til moderat tørhed ved at råde patienterne til at anvende varme kompresser over øjnene to gange om dagen i fem minutter ad gangen.

Denne patient med tørre øjne har en moderat mængde lissamingrøn farve, der farves nasalt og temporalt. Bemærk silikonepunktproppen i venstre nederste tårekanal. (Billede udlånt af Christopher Rapuano, MD.)

Dr. Rapuano siger, at patienter med mild til moderat tørre øjne kan ordineres erythromycin antibiotisk salve til påføring på lågene ved sengetid som det næste trin, når dråber og regelmæssig lågrensning ikke er tilstrækkelig. “Erythromycin slår to fluer med ét smæk; det smører øjnene natten over for at hjælpe med at afhjælpe enhver vandmangel, der bidrager til det tørre øje, og for det andet virker det til at dræbe enhver form for bakteriel overvækst på øjenlågene,” forklarer Dr. Rapuano. “Det er også et mildt antiinflammatorisk middel, og det nedsætter lipidsammensætningen i oliekirtlerne, så de virker lidt bedre.”

Dr. Rapuano bemærker, at “azithromycin virker bedre end erythromycin, men logistisk set er det sværere at få: det er dyrere, forsikringen ønsker ikke at dække det, og det er kun FDA-godkendt til et to-ugers kursus.”

Det kunne være nyttigt at screene MGD-patienter for ny eller eksisterende rosacea, en hudlidelse, der kan tilstoppe oliekirtlerne i øjenlågene (okulær rosacea). Daglige øjenlågsrensninger eller brug af topiske antibiotika kan være nyttigt i milde til moderate tilfælde, og enheder som LipiFlow kan være nødvendige for mere alvorlige tilfælde.

“Hvis de har meget blepharitis eller rosacea, skal du overveje oral doxycyclin eller oral azithromycin,” siger Dr. Bunya.

Dr. Rapuano siger også, at doxycyclin er et solidt næste skridt, når MGD-patienten har prøvet både erythromycin og azithromycin. “Jeg er ikke en stor fan af systemiske antibiotika på lang sigt for et relativt begrænset problem, men for nogle mennesker er doxycyclin meget nyttigt,” siger han. “Jeg vil tage en medium dosis i to uger og derefter halvere den dosis i yderligere fire eller seks uger og se, hvordan de klarer sig.” Han bemærker, at nogle gange vil folk finde symptomlindring efter en seks- eller otte ugers kur med doxycyclin, mens andre måske bliver nødt til at blive på det i måneder eller endda år for at opnå den ønskede lindring.

LipiFlow og TearCare er to termiske øjenlågsprocedurer, der kan overvejes for dem med alvorlige tørre øjne forårsaget af MGD. “De arbejder gennem en kombination af opvarmning af øjenlågene for at blødgøre olierne og derefter en massage af linsen for at rense oliekirtlerne og fjerne blokeringer,” forklarer Dr. Rapuano. “Jeg har gjort begge disse med stor succes hos nogle patienter, medium succes hos de fleste patienter og nul succes hos nogle patienter.”

Intens pulserende lysterapi er en relativt ny behandling for MGD. “Den bruger stærkt lys til at behandle unormale blodkar i den overfladiske hud for at mindske betændelsen i øjenlågene,” forklarer Dr. Rapuano. De fleste af disse terapeutiske procedurer er dog ikke dækket af forsikring og kan være dyre. Dr. Bunya siger, at hun “[har tendens] til at prøve mange af de andre behandlinger, før de anbefaler LipiFlow eller intenst pulserende lys, bare fordi det normalt er en selvkost for patienten.”